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本文就已顯現的狀況剖析「蝶戀花」旅行社國道33死的交通大事故，至於事故的全貌有待司法調查完結才有完整的真相。

發生死傷慘重的交通事故，評論者有可能基於同情心而情緒化，一旦情緒化則會失之客觀。

1. 1.制度的因素：由公路總局依據運輸業管理辦法與勞動基準法，雙頭馬車所管理的遊覽車工時計算方式不同，另再加上受觀光局管理的旅行社，已是三頭馬車，老制度的混亂必須修正。
2. 2.車輛的因素：由國外進口大客車底盤，在國內打造車體，這是水平分工，不能以「拼裝車」稱之。拼裝之說若能成立，所有飛機都是「拼裝機」。

   半個世紀前大客車如轎車一樣的一體成型車身即已出現，台灣的重車工業落後，至今仍無法生產重車引擎及底盤，所以大部分的大客車都是進口底盤再由本國車體工廠打造車身。

   自十年前引進歐規的車體結構安全標準，出廠十年內的大客車車體結構已趕上先進國家水準，不需因發生重大車禍而排擠國內車體工廠。

   目前該思考的問題是十年以上車齡的國內組裝車體大客車是否允許其行駛彎曲狹小的山路。

   台灣有不少遊覽車業者是個體戶，老闆兼司機兼業務，若斷然禁止車齡逾十年的大客車行駛山路，勢必有生計及財損問題發生，處理上頗為棘手。

   實際以此次死傷慘重的車禍觀之，就算是原裝車恐怕也不能保證不會因劇烈擦撞而掀頂。不能以靜態翻覆的車體強度測試做相同思考。

3. 3.司機的問題：此次車禍超速20公里是事實，駕駛亦極可能有過勞或恍神的狀況，而右後輪已磨平的胎紋也可能產生煞車單邊偏離，為何沒有更換？可追究司機是否曾向車主要求更新，而車主並未答應更換新胎？

   還有連續上工16天，是司機自願還是車主強迫？台北及桃園的勞動局有責任查明，相信檢察官會釐清目前雇主與司機家屬各說各話的爭議。

   昔日「公路局」對大客車司機管理非常嚴格，同飛機駕駛有一定的工時限制，司機想主動要求加班根本不可能。

4. 4.運輸業的管理：「公路局」最早提供的金馬號對號快車，車輛依座位數分為大、小金馬二種。大金馬負責跑平面道路，22人座的小金馬則專跑台東縣與日月潭等山路。

   而台灣自從有了重心高的雙層巴士後，原本是國道長途客運之用，卻被充當必須上山下海的遊覽車，雖然有優異的避震系統，但跑山路是否適宜？有關當局可深入研究。

   此次車禍若非高重心的雙層巴士，在彎道以60公里行進應無翻車可能。

   若未來的法規明定山路只能行駛中、小型巴士，乘客的安全是否會更有保障？

文末順便一提的是，過去「公路局」的大客車司機培訓最值得參考的是「防衛駕駛的知識與技術」，相對於遊覽車司機形式化的安全講習，根本無法規範司機遵守交通號誌不超速、不超車等行為以及加強發生緊急狀態時的危機處理能力。

在此建議相關單位，舉凡大型客車司機都應強制再教育，可由公路總局提供精確的駕駛手冊，相關單位再透過講習或講座的方式，提升遊覽車司機的駕駛技能。